第十一课：那些痛风患者应该及时采用药物降酸？

痛风的治疗核心是要把血尿酸水平控制在正常范围内。目前根据医学专家达成共识，满足以下任何1个条件，就要使用合适的药物进行规范的系统降酸：

1、不可逆转的高尿酸血症（经过自然疗法和中医调理，血尿酸始终高于530umol/L)；

2、痛风急性发作1次以上；

3、痛风石形成；

4、慢性持续性痛风关节炎；

5、尿酸性肾病，肾功能受损；

6、发作时关节液中有微结晶（核磁共振或双源CT可见）。

本节课程我们重点讨论降酸药物的选择，降酸药物的服用方法与注意事项。是很有技术含量的一堂课，要求大家自带小板凳认真听讲，做好笔记。

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说到药物降酸，目前国际公认的降酸药就3种：分别是别嘌醇，苯溴马隆和非布司他。其中别嘌醇和非布司他的作用原理是抑制尿酸合成，而苯溴马隆的作用原理是促进尿酸排泄。下面我们对他们进行分别介绍：

第一位出场嘉宾：别嘌醇。

尽管非布司他在中国备受追捧，但是作为一款上市数十年的经典老药，别嘌醇在欧美依然有非常大的使用人群。最最重要的原因，是因为亚裔人种普遍携带HLA-B*5801基因。该基因携带者使用别嘌醇有较高概率发生史蒂芬强森症候群或中毒性表皮坏死松懈症。

咱们没必要研究这两种特别陌生的专业名词，你只要记住，这是两种随时可以让你上墙变成黑白照片的疾病就可以了。所以我们在服用别嘌醇之前，切记要做一个HLA-B*5801基因检测报告，若报告为阳性，你要果断放弃。

用法用量：

1、一次 0.1g，每日 2～3次；为了减少急性痛风发作，开始用量每日 0.1g，以后逐渐增加，直到血尿酸值接近300，每日最大用量不宜超过 0.3g。

2、由于该品代谢产物氧嘌呤醇均由肾脏排泄，肾功能不全时用量可根据肌酐清除率减少，肌酐清除率每分钟10～20ml时每日用量为0.2g，每分钟 3～10ml时，每日用量为0.1g，每分钟小于3ml时，则每隔 24小时以上给药0.1g。

注意事项：

1、服初期可诱发急性痛风，增加急性痛风的发作频率及严重程度，故在开始8-12周内应与小剂量（每日0.5mg）秋水仙碱合用；如遇有急性发作，应及时给予足量的秋水仙碱或非甾体类消炎药；

2、用药期间应定期检查血象及肝、肾功能。为调整用量，应定期检测血清尿酸含量；

3、服药期应多饮水，保持尿液PH值6.2-6.8以利于尿酸排出，同时减少黄嘌呤结石及肾脏内尿酸沉积的危险；

4、同时宜食低嘌呤饮食，并应饭后服药以减少对胃的刺激；

5、不可与氧化钙、维生素C、磷酸钾（钠），6巯嘌呤（6MP）合用同服；

6、有肝肾功能障碍慎用，孕妇慎用、老人应减少用量；

7、如有皮疹等不良反应停药并及时就医。

不良反应：

1、皮疹（常为斑丘疹）、皮肤瘙痒或荨麻疹等较常见，发生率 3—9%。一旦出现皮肤病变，应即停药；

2、腹泻、恶心、呕吐、胃痛、食欲不振，腹泻腹痛，低热，发生率 1—3%。或有手脚麻木感、刺痛或疼痛、乏力等末梢神经炎症状；

3、粒细胞缺乏症、贫血、血小板减少、全血细胞减少、骨髓抑制等极少见，发生率<1%。血细胞减少，血液中单项白血球减少者占3%左右，在停药后1～3月，血细胞可恢复正常；

4、全身过敏性血管炎，能导致不可逆的肝脏中毒，应及早发现，及时停药；

5、反应严重可导致肾、眼、血液及肝脏损害，包括急性肝细胞坏死。即使经过适当治疗，恢复也较缓慢，且预后不定；

6、肝脏损害，在用别嘌醇的病人中转氨酶及转肽酶升高者约占5%～10%，但发生真正药物性肝损害者极少，多数患者转氨酶增高是其他病因引起的。

第二位出场嘉宾：苯溴马隆。

这也是一款上市几十年历史的老药。因为苯溴马隆可能导致严重的细胞溶解性肝损，所以苯溴马隆目前已经从欧洲退市，而美国FDA（食药局）至今未批准其上市。但是马隆在中国的收益依然远远大于风险，对于服用非布和别嘌醇效果不佳的患者，苯溴马隆依旧是不可或缺的选择。

用法用量：成人每次口服50mg，每日1次，早餐时服用。服药1周后检查患者血清尿酸浓度，或可在治疗初期每日口服100mg（二片），早餐服用时，待血尿酸降至正常范围时改为每日50mg（一片），或可准医嘱。

用药须知：

1、中度或严重肾功能不足者及孕妇慎用，出现持续性腹泻应停药；

2、服药时保证尿液pH值应调节在6.2—6.8，饮水量不小于2.5L，以维持尿液中性或微碱性，必要时应服用碱化尿液药物，如碳酸氢钠或友来特；

3、不能在痛风急性发作期服用，有可能加重病症。服药初期8-12周，建议合用小剂量（0.5mg）秋水仙碱片，预防痛风发作；服药期间如痛风发作，需服用足剂量消炎止痛药；

4、不宜与水杨酸类、吡嗪酰胺类、利尿酸、噻嗪类利尿药合用。

5、在使用苯溴马隆时，应从小剂量开始使用，避免同其他具有肝毒性的药物同时使用，治疗期间应定期监测肝功能；

不良反应：

1、腹泻、胃部不适、恶心等消化系统症状；眼结膜发炎，头疼和尿意频增感；

2、风团、斑疹、潮红、瘙痒等皮肤过敏，症光过敏症，浮肿，心窝部不适感等；

3、肝功能异常及谷草转氨酶、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高，严重不良反应中肝损害问题比较突出，尤其应注意严重细胞溶解性肝损；

4、暂时性阳痿，性欲减退。

第三位出场嘉宾：非布司他。

非布司他作为一款新药，因其副作用小和耐受性好，已成为痛风/高尿酸血症患者的首选降酸药。

用法用量：用于治疗有痛风症状的高尿酸血症患者时，推荐本品起服剂量为20mg，每日一次。持续两周后降酸效果不理想，可逐渐加量至40—80mg；轻或中度肾功能损伤患者服用本品时不必调整剂量；轻中度肝功能损伤患者服用本品无需剂量调整。

注意事项：

1、服药初期可诱发急性痛风，增加急性痛风的发作频率及严重程度，故在开始8-12周内应与小剂量秋水仙碱合用。如遇有急性发作，应及时给予足量的秋水仙碱或非甾体类消炎药；

2、用药期间应定期检查血象及肝、肾功能。为调整用量，应定期检测血清尿酸含量；

3、服药期应多饮水，保持尿液PH值6.2-6.8以利于尿酸排出并减少肾脏内尿酸沉积的危险；

4、宜食低嘌呤饮食，并应饭后服药以减少对胃的刺激；

5、与秋水仙碱、萘普生、吲哚美辛、氢氯噻嗪、华法林、地昔帕明无显著临床意义的相互作用。因此，本品可以与这些药物联用；

6、不可与氧化钙、维生素C、磷酸钾（钠）、6巯嘌呤（6MP）合用同服。

禁用慎用：

1、孕妇慎用。由于很多药物通过人乳分泌，哺乳期妇女给药本品时应谨慎；

2、18以下儿童患者使用本品的安全性及有效性尚未确定；

3、老年患者使用本品无需剂量调整，但不排除有些老年患者对本品较敏感；

4、动物实验表明对生育生殖能力无影响。

不良反应：2期和3期临床研究中，非布司他不良反应发生率低于1%，包括：活化部分凝血激酶时间延长、肌酸增加、重碳酸盐减少、钠增加、EEG异常、葡萄糖增加、胆固醇增加、甘油三酯增加、转氨酶增加、淀粉酶增加、钾增加、TSH增加、血小板计数计数减少、血细胞比容减少、血红素减少、MCV增加、RBC减少、肌酸酐增加、血尿素增加、BUN/肌酸酐比率增加增加、肌酸磷酸激酶（CPK） 增加、碱性磷酸（酯）酶增加、LDH 增加、PSA增加、尿排出量增加/减少、淋巴细胞计数减少、中性白细胞计数减少、WBC增加/减少、检尿蛋白质异常、低密度脂蛋白（LDL）增加、凝血酶原时间延长、尿管型、尿液白细胞及蛋白质阳性。

介绍完三位出场嘉宾，我们再来做一个简短的总结。我希望风友们在服药之前，都要认真的阅读一下说明书，不要做大头兵和伸手党。

我们重点来介绍三大降酸药在药物副作用方面的常见共性特征：

1、转氨酶的升高。服用三大降酸药都有可能导致肝转氨酶的升高，除了需要注意苯溴马隆可能造成的细胞溶解性肝损，或者重度脂肪肝、酒精肝和其他慢行肝炎与降酸药共同作用引起的肝损之外，温和的、暂时性的转氨酶升高无需过于担心，只要在服用降酸药的同时持续服用第五课给大家分享的食疗方子，基本都能将转氨酶维持在正常水平。对于转氨酶已经升高的风友在服用食疗方子的同时，吃一些诸如葵花护肝片、葡醛内酯、易善复等护肝药也有很好的效果。

2、肌酐的升高。除了痛风肾，这个需要个别久拖不治的风友特别注意之外，在融晶期，血肌酐升高一般都是正常现象，随着尿酸盐结晶的溶解基本都能自行回落。除了上面提到的食疗方子，吃一些大豆卵磷脂、金水宝等保健品也有一定的降低肌酐的功效。如果肌酐一直超标，建议做一个同位素肾小球过滤率测定，来判定肾损的严重程度，一般费用是700元左右。

3、降酸导致痛风急性发作或融晶痛。降酸期痛风发作或者融晶痛无需停降酸药，及时给与足剂量的消炎止痛药即可。同时建议在降酸初期的8-12周，每天配一片（0.5mg）秋水仙碱片，能够有效防止痛风急性发作和融晶痛。每天一片秋水的副作用可以忽略不计。

4、血压/血脂升高。在系统降酸期间如果血压、血脂持续升高，在控制饮食和运动无效的情况下，可以根据医嘱同时服用降压或者降脂的药物。

5、肠胃不适。可以选择服用奥美拉唑肠溶胶囊或者洋托拉唑肠溶胶囊。

6、对于非布司他不耐受的风友，首先可以考虑更换其他品牌的非布司他，尤其通过非正规渠道购药的风友更应该保持足够的戒心。其次可以考虑改用别嘌醇和苯溴马隆。个人认为，绝大部分风友夸大了别嘌醇和苯溴马隆的副作用，只要风友们把从这两个“更加廉价”的药物上节省到的钱，用于及时而必要的基因测定和全面体检，就能够在极小的风险中获得良好的治疗收益。

7、联合用药：在单一降酸药不耐受的情况下可以考虑使用联合用药。搭配方式是：别嘌醇加苯溴马隆和非布司他加苯溴马隆。绝对不建议别嘌醇加非布司他。如果采用联合用药，需要定期检查肝肾功能和其他生化指标，至少每个月体检一次。

（文章来源：别痛风APP 阿木）