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广西人看病报销方式将有重大变革 将实行DRG付费
时间:2020年08月04日信息来源:南国今报点击: 加入收藏 】【 字体:

广西人看病报销方式将有重大变革  将实行DRG付费

比赛现场,选手们借助厚厚的工具书紧张答题。 今报记者刘冬莲 摄


今报南宁讯(记者刘冬莲)记者从自治区医疗保障局获悉,广西人看病报销的方式将有重大变革。一种以病案信息编写为基础的“按疾病诊断相关分组(DRG)付费”方式,将取代“做一个检查和治疗按价格报销一定比例”的看病报销方式,成为未来医保支付主流。根据计划,2020年全区三级定点医院将实行DRG付费。

7月31日,2020年广西病案信息(医保DRG付费)编写竞赛决赛在南宁举行,来自全区14个市的19支队伍逐鹿赛场。赛事由自治区医疗保障局、自治区卫生健康委员会、自治区人力资源社会保障厅主办,决赛特别邀请了北京的专家命题。

比赛中,选手需完成疾病与手术操作编码、病案首页质控与首页信息检索、主要诊断与主要手术操作的选择三类赛题。这些领域,正是医保DRG付费系统运转的基础。最终,南宁市代表队一队获得团体一等奖;南宁市代表队的选手王君旋、彭淑贤成绩突出,将获授予“广西技术能手”荣誉称号。

当前,我区基本医疗保险的参保人看病住院主要是按项目,由医保基金以一定比例来报销。这可能会存在过度治疗的情况。

医保DRG付费颠覆了上述模式。它以出院患者的住院病案信息为依据,综合患者的主要疾病诊断和主要治疗方式等情况,按组打包确定价格和医保支付标准。这将有效控制医疗质量和医疗费用。

自治区医保局医药服务管理处处长吴学武介绍,DRG不仅能反映医院的医疗质量水平,还可以对不同医疗机构的服务范围、技术水平、服务效率、医疗质量进行客观的评价。我区柳州市、梧州市已经在试点医保DRG付费改革。其中,柳州市参保人员住院费用个人负担由改革前的24.82%下降至19.84%;全市90%的定点医疗机构获得了医保节余留用资金,并用于医务人员绩效分配;医保基金也实现收支平稳,略有节余。

根据安排,2020年全区三级定点医疗机构将实行DRG付费,2021年逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构。


举例说明医保DRG付费方式

据自治区医保局医药服务管理处处长吴学武介绍,医保DRG付费,即按组打包确定价格和医保支付标准。DRG是目前国际公认的集支付方式改革、绩效考核、医院评价于一体的质量管理工具。

比如眼科的白内障手术,某一年某市所有定点医院治疗单纯性白内障手术病例的平均每例费用是900元。这一年,该市所有定点医院所有住院病例的平均每例费用是1000元。那么,单纯性白内障手术的权重就是900/1000=0.9。如果医保基金给每1个权重的钱是1000元,那么医院每为参保人做一例单纯性白内障手术,医保基金就给医院0.9×1000=900元。

遇到有并发症时,“白内障手术+某某并发症”的病例又被列入另外一个DRG组里,会得到一个分值更大些的权重,从医保基金中得到的钱就更多。像心脏支架手术、胃切除手术等治疗难度大的疾病,通过计算得到的权重会更大。以上只是简单化地举例,实际的计算将会更精细。

医保DRG付费还可以有效控制医疗质量和医疗费用。比如上述单纯性白内障手术权重是0.9,医保基金支付900元。某医院做该手术花了1000元成本,超出的100元要自己掏钱;如果只花了800元,医院就赚了100元。这样,医院就有动力去改变原来摊大饼开大处方多花钱的做法。医院、医生、患者都能获益,医保基金也避免了浪费,从而把钱花在刀刃上。

自治区医保和卫生健康部门,将会对医院、医生进行监督和管理,让医院和医生专心看好病、将精力放在提高医疗质量上。医生的劳动价值,也能通过DRG得到体现。

(刘冬莲)

   

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什么是DRG付费?

DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病诊断相关分组)是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗,实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

具体来说就是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。一句话概括就是:医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

DRG支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

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什么样的情况适用于DRG付费?

DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式,一般针对的是住院时间小于60天的急性住院病例。

门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,往往不适用。

某些诊断相同、治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例,也不适合。精神类疾病属于此类。

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我国DRG改革三年三阶段

第一阶段:顶层设计阶段(2019年)

第二阶段:模拟运行阶段(2020年)

第三阶段:实际付费节点(2021年)

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医保DRG付费目标

医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢:

通过DRG付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;

医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;

患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。



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(作者:(记者刘冬莲)编辑:朱雀)

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